Anfrage für eine Pflegeberatung

Kontaktperson ist die versicherte Person

Name Kontaktperson (Pflegeperson)


Telefon Kontaktperson (Pflegeperson)


E-Mail Kontaktperson (Pflegeperson)


Name versicherte Person (Pflegebedürftiger)


Telefon versicherte Person (Pflegebedürftiger)


E-Mail versicherte Person (Pflegebedürftiger)


Anschrift versicherte Person (Straße, Hausnummer und Wohnort mit PLZ)


Geburtsdatum Versicherte/r


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Ich willige in die Verarbeitung auf mich bezogener Daten, insbesondere auch Gesundheitsdaten ein (Datenschutzerklärung siehe unten). Ich gebe diese Einwilligung freiwillig ab.

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Datenschutzinformation gem. Art. 13 und Einwilligung in die Datenverarbeitung

Für Leistungen die im Rahmen ,des Entlastungsbetrag nach, § 36 SGB XI, §45b SGB XI , Verhinderungspflege § 39 SGB XI , gemeinsamer Jahresbetrag Verhinderungspflege und Kurzzeitpflege § 42a SGB XI, von den Pflegekassen erstattet werden.

Datenschutzinformation und Einwilligung in die Datenverarbeitung.

Die Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) verpflichtet uns, Sie über die Verarbeitung auf Sie bezogener Daten zu informieren (Art. 13) und Ihre Einwilligung in die Verarbeitung einzuholen.

Verantwortliche Stelle für die Datenverarbeitung:
MPM VIP. care GmbH
Jur. Firmensitz:
Holzstrasse 11b
65197 Wiesbaden
Telefon: 0611 95005390

Email: info(at)mpm-vip-care.de

Geschäftsführerin:
Michaela Pulina-Mathein

Zwecke der Verarbeitung:
Wir verarbeiten die in diesem Formular angegebenen und auf Sie bezogenen Daten zu folgenden Zwecken:

• Ermittlung des Leistungsspektrumss
• Prüfung der Voraussetzungen zur Vertragsanbahnung
• Barrierefreie Kontaktaufnahme mit der Kontaktperson beziehungsweise mit dem Leistungsnehmer

Weitergabe:
Wir geben Ihre Daten nicht an Dritte weiter.

Erforderlichkeit der Daten:
Die Bereitstellung personenbezogene Daten, insbesondere auf den Leistungsempfänger bezogener Gesundheitsdaten, ist erforderlich, um eine Prüfung der tatbestandlichen Voraussetzungen für die Gewährung und Inanspruchnahme von Leistungen gemäß § 45b SGB XI durchzuführen. Stellen Sie uns notwendige Daten nicht zur Verfügung, können wir auch nicht prüfen, ob eine Leistungsgewährung nach dem Entlastungsbetrag gem. § 45b SGB XI gegebenenfalls durch die Pflegekassen erstattungsfähig ist.

Rechtsgrundlage:
Die Rechtsgrundlage der Datenverarbeitung liegt in Ihrer Einwilligung in die Datenverarbeitung Art. 6 Abs. 1a, 9 Abs. 2 a DSGVO, § 22 BDSG.

Ich willige in die Verarbeitung auf mich bezogener Daten, insbesondere auch Gesundheitsdaten, wie angegeben in diesem Formular, durch die oben genannte verantwortliche Stelle zu den genannten Verarbeitungszwecken ein. Ich gebe diese Einwilligung freiwillig ab. Dies bedeutet, dass ich sie jederzeit ohne Angabe von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann. Im Falle des Widerrufs wird die verantwortliche Stelle meiner Daten nicht weiter verarbeiten und vorbehaltlich gesetzlicher Aufbewahrungspflichten) umgehend löschen.