Ihr 1 - 24h Pflegedienst für Betreuung, Pflege, Haushaltshilfe und Pflegeberatung

Fragebogen zur 24 Stunden Betreuung

Bitte füllen Sie alle Felder aus. Ein unvollständig ausgefülltes PDF verzögert die Bearbeitung.
Sollten Sie Fragen zu einem der Angaben haben, senden Sie diese gerne in der E-Mail mit.

Hinweise zur Auswahl:
Selbständig: keine personelle Hilfe nötig, kein Hilfsmittel erforderlich
Bedingt selbständig: Einsatz Hilfsmittel, ohne personelle Hilfe
Teilweise unselbständig: Einsatz Hilfsmittel, und teilweise Anleitung oder personelle Übernahme / Hilfestellung
unselbständig: mit personeller Hilfe bzw. kompletter personeller Hilfe, mit Hilfsmittel

Kontaktperson

Adresse

Telefon

E-Mail Adresse

Beziehung zum Leistungsempfänger (Verwandtschaftsgrad)

Leistungsnehmer

Geburtsdatum

Adresse

Telefon

E-Mail Adresse

Persönliche Angaben zum Leistungsempfänger

Größe

Gewicht

Ist ein gesetzlicher Betreuer oder Bevollmächtigter vorhanden? *

Gesetzlicher Betreuer ist bestellt - gültiger Betreuerausweis liegt vor *

Wohnt der Leistungsnehmer alleine?

Falls nein, wie viele Personen leben im Haushalt?

Krankenkasse

Versicherungsnummer

Pflegegrad

Erfolgt z. Zt. die Versorgung durch einen Pflegedienst?

Diagnosen/Beeinträchtigungen

Ansteckende Krankheiten:

Krebserkrankungen:

Lokalisation:

Knochen
Magen/Darm-Trakt

Gehirn

Allergien:

Keine bekannt
Lebensmittel

Medikamente

Ärztlich angeordnete Therapien:

Kommunikation möglich?

Sprache

selbstständig
teilweise unselbstständig

bedingt selbstständig
unselbstständig

Hörvermögen

selbstständig
teilweise unselbstständig

bedingt selbstständig
unselbstständig

Hörgerät vorhanden?

Sehkraft

selbstständig
teilweise unselbstständig

bedingt selbstständig
unselbstständig

Brille vorhanden?

Bewegung

selbstständig
teilweise unselbstständig

bedingt selbstständig
unselbstständig

Zeitliche Orientierung vorhanden?

selbstständig
teilweise unselbstständig

bedingt selbstständig
unselbstständig

Örtliche Orientierung vorhanden?

selbstständig
teilweise unselbstständig

bedingt selbstständig
unselbstständig

Persönliche Orientierung vorhanden?

selbstständig
teilweise unselbstständig

bedingt selbstständig
unselbstständig

Hilfsmittel zur Bewegung vorhanden?

Körperpflege:

selbstständig
teilweise unselbstständig

bedingt selbstständig
unselbstständig

Badausstattung:

Behindertengerechtes Bad
Badelifter

Haltegriffe an WC/Waschbeckenteilweise
Duschsitz

Ausscheidungen:

selbstständig
teilweise unselbstständig

bedingt selbstständig
unselbstständig

Hilfsmittel für die Körperpflege vorhanden?

Toilettengang:

selbstständig
teilweise unselbstständig

bedingt selbstständig
unselbstständig

An-/Auskleiden:

selbstständig
teilweise unselbstständig

bedingt selbstständig
unselbstständig

Essen/Trinken:

selbstständig
teilweise unselbstständig

bedingt selbstständig
unselbstständig

Hilfsmittel für Nahrungsaufnahme vorhanden?

Sondennahrung
Schnabelbecher

ergonomisches Besteck und Teller

Diät:

Therapien:

Keine
Krankengymnastik

aktuelle Therapien
Ergotherapie

Ein-/Durchschlafen

Steht der Leistungsempfänger nachts auf?
Nein
1 mal
2-3 mal
>3 mal

Ist nachts Hilfe nötig?

Welche Hilfe ist nachts nötig?

Toilettengang
Zubereitung Nachtmahlzeit

Einlagenwechsel
Orientierungshilfe (Erinnerung an Tag/Nacht, Hilfestellung um das Bett aufzufinden)

Soziale Bereiche des Lebens:

Regelmäßiger Besuch von Freunden/Familie/Nachbarn:

Besuch einer Tagespflege:

Wenn ja, wie oft in der Woche?

Begleitung zu Arztterminen?

Wenn ja, wie oft im Monat?

Hauswirtschaftliche Leistungen

Haustiere: wenn ja, welche?

Hund
Nutztiere

Katze
Kleintier in Käfighaltung

Versorgung der Haustiere

Hauswirtschaftliche Leistungen:

Gibt es eine Haushaltshilfe?

Wenn ja, wie oft kommt sie zum Einsatz?

Soll sie weiterhin kommen?

Wunschdauer des Einsatzes
dauerhaft
Verhinderungsbetreuung
Sonstige

Damit wir Ihren Hilfebedarf detailiert erfassen können, schildern Sie uns in Stichworten einen Tagesablauf mit den Tätigkeiten die erfolgen und die von Ihnen gewünscht sind oder dem Leistungsempfänger wichtig ist.

Anforderung an die Betreuungskraft

Geschlecht

Alter
von bis max.

Nichtraucher

E-Zigarette?

Gegegebenheiten vor Ort für die Betreuungskraft

Wohnungsgröße in qm

Etagen

Zimmer

Ausstattung des Zimmers

Oder hat die Betreuungskraft einen eigenen Wohnbereich? Dann beschreiben Sie dies kurz:

Einkaufsmöglichkeiten zu Fuß in Minuten

Nächster Ansprechpartner im Notfall wohnt:

Hausgröße in qm